お客様情報の入力について

この度は、フクホーへお申込みいただき、誠にありがとうございます。
以下の必要事項をご入力ください。入力終了後、「入力内容の確認画面へ」ボタンを押してください。

ご契約について

ご利用目的           
        
ご契約希望額               

お客さま情報について

氏名  名 入力例:福宝 太郎【全角】
氏名(フリガナ)  名 入力例:フクホー タロウ【全角カナ】
生年月日 【半角数字】
独身既婚
性別     
メールアドレス種別     
メールアドレス
※お間違いの場合は当社からの確認メールが届きませんのでご注意下さい。
    携帯メールアドレスをご登録いただ く場合、fukufo.co.jpからのドメイン着信許可を設定してください。
メールアドレス(確認)

ご自宅情報について

自宅郵便番号 -
自宅住所 市区町村
入力例 : 大阪市浪速区難波中
自宅住所 番地 建物名など
入力例 : 3-9-5 福宝マンション101
自宅住所 市区町村
(フリガナ)

入力例 : オオサカシナニワクナンバナカ
自宅住所 番地 建物名など(フリガナ)
入力例 : 3-9-5 フクホウマンション101
携帯電話番号 --
※携帯電話番号は必ずご入力ください
入力例:090-1234-5678 【半角数字】
自宅電話番号 --
※ご自宅に固定電話がない場合は入力不要です。
入力例:06-6643-2911 【半角数字】
居住区分
居住名義
入居年月 西暦
同居人数
(ご本人を含む)
【半角数字】
家族の承認

お勤め先情報について

会社名 入力例:フクホー株式会社
フクホー(株) 【全角】
会社郵便番号 -
会社住所 市区町村
入力例 : 大阪市浪速区難波中
会社住所 番地 ビル名など
入力例 : 3-9-5 フクホービル1F
会社住所 市区町村
(フリガナ)

入力例 : オオサカシナニワクナンバナカ
会社住所 番地 ビル名など(フリガナ)
入力例 : 3-9-5 フクホービル1F
会社代表電話番号 -- 入力例:06-6643-2911 【半角数字】
本人直通電話番号 -- 入力例:06-6643-2911 【半角数字】
役職             
          
保険証区分

保険証区分の説明を見る

  • 保険証種類
  • 社会保険

    一般的に会社員としてお勤めの場合

  • 組合保険

    保険組合に加入している企業にお勤めの場合

  • 共済保険

    公務員としてお勤めされ、共済組合に加入されている場合

  • 日雇保険

    日雇特例被保険者制度に基づく日雇特例被保険者として認定されている場合

  • 船員保険

    船舶乗員業務に従事されている場合

  • 国民健康保険

    自営業の場合、またはパート、アルバイトでお勤め先の健康保険に加入されていない場合

  • 社名入国保険

    お勤め先が国民健康保険組合に加入されている場合

※保険種類の説明はあくまでも一般的な説明として掲載しており、保険内容について当社が保証するものではございません。あらかじめご了承ください。
お客様が加入されている保険の種類については、お手元の保険証やご所属の勤務先等にご確認いただくことを推奨いたします。
            
          
入社年月 西暦
業種           
              
職種                 
            
      
社員数(会社全体)
給料日
月収(総支給額) 万円/月 【半角数字】
昨年度年収(総支給額) 万円/年 【半角数字】
雇用形態
広告媒体     
              
              
  

他社お借入状況について

他社お借入状況 万円
※クレジットカードでのショッピング、銀行カードローン、住宅ローン、自動車ローンなどは除きます。
【半角数字】
債務整理等の経歴             

契約書類の送付について

ご契約希望方法       
契約書類の送付先 仮審査が通過した方へは、契約書類をご希望の送付先へ「FKサービスセンター」名にてお送りいたします。
郵便局留めを選択された場合、当社より書類発送後、3~5日前後(土日祝除く)でご指定された郵便局に保管留めされておりますので、お客様ご自身で郵便局からお取り寄せください。(郵便局からの通知等はございません)
※コンビニ契約を選択された場合でも郵送契約とさせていただく場合がございますので必ず希望送付先をご入力ください。

■希望送付先

■郵便局の郵便番号
-
■郵便局の住所


■郵便局名